"Os procedimentos em relação aos pacientes idosos no Centro de Tratamento Intensivo (CTI) tendem a ser executados, sem discussão, com os enfermos e com os responsáveis, os quais têm estado alheios à maioria das decisões e acolhem aquelas tomadas pelos médicos de forma autoritária". A observação é da aluna do doutorado em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva da Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp/Fiocruz) Edna Estelita Costa Freitas. De acordo com ela, vem aumentando rapidamente o número de pacientes idosos com demência - inclusive em grau avançado - necessitando, com isso, de cuidados no CTI. A partir disso, seu estudo buscou desenvolver a Bioética de Proteção (BP) como modelo de tomada de decisão moral na medicina clínica em relação ao paciente idoso vulnerado. Segundo a doutora, os médicos intensivistas estão pouco familiarizados com os conhecimentos bioéticos necessários para lidar com a conflituosidade moral implícita na prática durante os cuidados da internação de pacientes geriátricos.
"Com frequência, os médicos se defrontam com cenários em que se torna necessária a tomada de uma decisão difícil, tanto em relação a diagnósticos como para condutas terapêuticas. Esse processo relativo a pacientes idosos remete à questão da alocação de recursos. A discussão moral pelos profissionais de saúde, entretanto, corre o risco de ficar restrita ao campo técnico da medicina para abordá-la. Assim sendo, fica a proposta de ampliar o campo do debate moral a uma parcela maior da sociedade. Este poderia ser o caso, por exemplo, de uma política que não prolongasse a qualquer custo a sobrevida sem qualidade dos pacientes de CTI, que só leva ao sofrimento evitável e ao aumento dos custos hospitalares quando fosse o resultado de um consenso moral, ou de uma 'convergência', da sociedade como um todo", explicou Edna.
Assim, na busca de solucionar conflitos de decisão relacionados ao fim de vida e, em algumas situações, de evitar um desnecessário prolongamento do processo de morrer, conforme destacou a aluna, os decisores substitutos ou as Diretrizes Antecipadas (DA) podem contribuir para proteção da autonomia prévia do paciente com demência avançada diante da finitude. Também os Cuidados Paliativos (CP) colaboram com o enfermo crítico e ou terminal, com o alívio de sintomas que tragam o sofrimento evitável, pois têm como planejamento da assistência o controle de vários tipos de sintomas (físicos e psíquicos), considerando também os interesses existenciais e as relações sociais.
Segundo Edna, os CP estão ligados aos cuidados de fim de vida. Entretanto, os profissionais intensivistas – em relação aos CP – postergam, terapeuticamente, esta alternativa na condução da enfermidade crítica. Ademais, tal fato ocorre apenas após todas as tentativas de perpetuar a vida terem sido experimentadas e, muitas vezes, por meio de procedimentos infrutíferos. Sendo assim, antes de o doente atingir o estágio terminal, torna-se necessário implementar um planejamento de cuidados de fim de vida, para orientar os pacientes quanto à opção de prosseguir, ou não, na busca do prolongamento da vida por procedimentos artificiais invasivos. "De fato, os CP são importantes para o contingente total de pacientes críticos que estejam com sintomas que devem ser melhor manejados, como desconforto respiratório, dor, delirium e constipação intestinal. São importantes, igualmente, para os enfermos que apresentam necessidades de ajuda para solucionar conflitos na tomada de decisão moral do médico em relação ao paciente".
Para a aluna, em relação à constituição dos CP, é importante aprofundar o conhecimento dos médicos intensivistas. Além disso, o engajamento do grupo do CTI na discussão em relação à finitude e a necessidade de tratamento curativo, que em determinados casos poderá ser estéril, é fator que deve ser debatido nas várias situações que se estabelecem perante o paciente geriátrico com demência avançada. "É fundamental elucidar que a proteção fornecida por meio de ações paliativas demonstra que a terapia não é interrompida, mas contínua, no sentido de melhorar o desalento de qualquer proveniência do enfermo".
Por conseguinte, o conceito novo, comentado pela aluna é a transformação da medicina intensiva, entendida, exclusivamente, no sentido curativo tradicional, para o advento de novas condutas no sentido de amenizar os sintomas de desalento e desconforto no enfermo crítico, grave e/ou terminal. Entretanto, de acordo com Edna, é fundamental enfatizar perante os intensivistas que os CP não contrariam e, também, não são incompatíveis com o CTI. "O CP ajuda no cuidado de pacientes críticos e/ou em fase terminal de vida admitidos no CTI. Conclui-se que qualquer que seja o processo de tomada de decisão moral escolhido – por exemplo, os baseados em princípios ou consequencialistas –, a BP terá sempre muito a contribuir, devendo, em determinadas situações, ser considerada como complementar a outras abordagens."
Concluindo, a aluna defende que a bioética e a sua vertente, representada pela BP, devem ser difundidas, por meio da educação, como disciplina do curso médico, ou com o treinamento de médicos discutindo casos conflituosos do CTI, pelo profissional de saúde com os comitês de bioética. "Em conjunto é necessário difundir as DA para doentes crônicos ambulatoriais, antes de serem admitidos no CTI, além de integrar os CP no CTI, garantindo ações paliativas a todos os pacientes críticos e, principalmente, aos vulnerados, como os idosos com demência avançada. Institucionalmente, as comissões de bioética devem contribuir, protegendo os interesses das populações vulneradas frente ao não cumprimento dos direitos do paciente, e, no âmbito macropolítico, deve-se promover políticas públicas de incentivo aos CP e ao cadastro nacional de DA", opinou.
Edna Estelita Costa Freitas tem graduação em Medicina pela Fundação Técnico Educacional Souza Marques (1989) e mestrado em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2004). Sua tese de doutorado foi apresentada na Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp/Fiocruz) em 4 de abril, sob orientação do professor Fermin Roland Schramm.
Fonte: Amanda de Sá / Informe Ensp
